개요

젠더불쾌증(gender dysphoria)는 일반적으로 트랜스젠더라 부르는 상태로, 1980년대까지 의학계에서는 "성 정체성 장애"(sexual identity disorder)라고 불렀다. 성 정체성 장애라는 병명은 이후 젠더 정체성 장애로 바뀌었는데, 최근에는 다시 젠더불쾌증이라는 병명으로 바뀌었다.[1]

보수주의나 페미니즘이나 성별은 태어날때부터 결정되어있고 바꿀 수 없다고 보는것이 타당하며 두 성별간에 침범하는 행위는 의학적으로 불가능하다. 이들의 존재는 여성 또는 남성을 모방하기 위한 변태적인 행위 또는 병리학적 증상에 가깝다.

성 정체성 장애(젠더불쾌증)의 극단적 형태는 성전환증(transsexuality)이다. 이는 자신의 생물학적 성을 바꾸기 위해 성전환 수술이나 성호르몬 대치요법을 진지하게 생각하거나 시행하는 경우이다. 그러나 어떤 성전환자는 자기들은 트랜스젠더와 다르다고 주장한다.

2018년도 WHO의 제 11판 국제질병분류는 젠더정체성 장애를 "젠더불일치"(gender incongruence)로 바꾸었다. 그리고 질병이 아닌 "성관련 건강문제"라는 카테고리를 새로 만들고 여기에 포함시켰다. 이는 젠더 정체성 장애를 정신장애로 보지 않게 하려는 배려 때문이다. 그러나 이들 병명을 여전히 질병 분류에 두는 이유는 의료에서 성전환 시술을 받게 하기 위함이다.

남자인데 여성의 젠더정체성을 가진 사람을 a transsexual man, 또는 "male-to-female"약칭 "F2M", "FTM", 또는 "F to M", MtF으로 표시한다. 여자인데 남성 젠더 정체성을 가진 사람을 transsexual woman, "female-to-male" 약칭 "M2f", "MTF" 또는 "M to F" 로 표시한다. Male-to-female transsexualism을 이전에 보고한 사람의 이름을 따라 "Harry Benjamin's syndrome"이라 불렀다.

트랜스젠더

젠더 정체성 장애 내지 젠더불쾌증의 일반적인 명칭이다. 생물학적 성에 근거해 주어진 젠더와는 다른 젠더 정체성을 가진 사람을 의미한다. 그들의 행동은 결과적으로 통상적인 젠더역할이나 사회적 역할과 맞지 않는다.[2] 그들은 자신의 젠더 정체성에 일치하는 새로운 젠더 신분을 가지려하기도 하지만 그렇지 않은 경우도 있다.

트랜스젠더 개념을 더 넓게 보기도 하는데, 전적으로 남성적이거나 여성적이 아닌 젠더퀴어 도는 비이원적 젠더(non-binary), 이중 젠더(bigender), 범젠더(pangender), 유동적 젠더(genderfluid), 무젠더(agender) 등 도 포함한다. 소위 제 3의 젠더를 포함하기도 하는데 더 넓게는 젠더 정체성과 상관없이 이성 옷 입기(cross-dresser)도 포함한다. 이들은 젠더 변이(gender variance) 또는 젠더비순응(gender nonconformity)라고 부르기도 하는데, 이는 통상적 남성성 또는 여성성의 젠더 규범(gender norm)에 맞지 않는 행동이나 젠더 표현을 말한다.

현황

젠더 정체성은 유동적이며 선택 가능하다는 생각이 미디어, 영화, 학교, 병원 등을 통해 우리 문화에 퍼지고 있다. 인터넷이나 대화방에 과학적 근거 없는 용어들과 주장들이 난무하고 그럴듯한 주장으로 동조자를 불러 모은다. 부작용에 대한 고려 없이 성전환 시술을 시도하고 의사들은 트랜스젠더를 격려하고 성전환을 돕는다. 이러한 추세에서 트랜스젠더와 성전환자가 증가하고 있다. 특히 어린 소아에서 젠더 비순응 어린이도 증가하고 있는데, 부모가 소아의 성적 자기결정권을 존중하여 그런 아이들을 자유롭게 방치하고 있기 때문이다.

연구

체계적 연구가 없어 젠더불쾌증의 유병율에 대한 정보는 매우 적다. 인구의 약 0.1%로 보며 현재 증가중이라고 본다.

2016년 27개 논문 메타분석 결과[3] 젠더불쾌증 환자가 인구 10만명당 9.2명이며 수술이나 호르몬 치료를 받은 적이 한번이라도 있는 사람은 인구 10만명당 6.8명이라고 한다. 또한 트랜스젠더 관련 의학적 진단을 받은 자는 인구 1.5만명 중 1명이라고 한다. 스스로 트랜스젠더 정체성이라고 보고한 사람은 인구 10만명당 355명이라고 한다.

유럽 일부 국가의 보고 자료에 의하면 성전환시술을 받은 성인 남자는 인구 3만명당 1명이고 성인 여자는 10만명당 1명이었다.

젠더불쾌증은 남자에게 많으며 소아 중에서 MtF가 FtM 보다 3-4배 가량 많다. 청소년기를 넘어가면서 남녀 빈도가 비슷해진다. 2008-2011년 사이 여자 청소년 중에 트랜스젠더가 급격하게 늘었다.

동성애 동반은 여자 젠더불쾌증 환자 중에 더 많다.

청소년들이 동성애자가 되기 보다는 트랜스젠더가 되는 것이 쉽다고 말한다는 연구결과가 있다. 그들은 동성애자보다 트랜스젠더가 사회적 지위가 더 가치있다고 생각한다는 것이다.

원인

최근 트랜스젠더도 동성애처럼 생물학적이라는 주장이 있다. 근거는 트랜스젠더들이 어려서부터 젠더 불일치를 보인다는 점, 그리고 어려서 이를 경험했음을 '기억'한다고 설문조사에서 보고하고 있다는 것이다. 성호르몬 등 생물학적 원인도 가능하다고 하나 아직 논란이 많다. 테스토스테론 같은 성호르몬이 성 정체성 장애에서의 여성다움 또는 남성다움을 느끼거나 인식하는데 어떤 영향을 미치는지는 명확하지 않다.

트랜스젠더의 뇌구조가 일반인 시스젠더와 다르다는 연구가 있고, 가족력 같은 유전적 요도 있다는 연구가 있으나[4] 연구 대상 숫자가 너무 적어 일반화에 한계가 있다.

'젠더'가 사회적인 것이고 자라면서 사회적 경험을 통해 젠더 정체성이 형성된다고 보면(학습을 통해 남자다움 또는 여자다움을 획득하는 것이라면)트랜스젠더가 타고난다는 것은 정의상 모순이다. 따라서 일반적으로 트랜스젠더의 원인에 대해서 아직은 "모른다"이다. 그러나 이전부터 정신사회적 원인에 대해서는 많은 연구가 있어 왔다.

정신사회적 원인

정신분석적 및 발달적 설명이 있다.[5][6] 프로이트는 성 정체성 장애는 성장과정 중 오이디푸스 콤플렉스가 주가 되는 남근기 상태에 고착된 현상으로 설명하고 있다. 즉 이성과 부모를 과도하게 동일시하면 이후 성 정체성 장애가 생긴다는 것이다.

성적 학대를 받은 경험이 있을 때 '다른 성이었다면 괜찮지 않았을까'하는 심리가 이 장애와 관련이 있다는 견해도 있다.

1955년 Money가 보고한 Reimer 사례는, 생물학적 성에 근거한 젠더를 인위적으로 바꿀 수 있음을 입증한다고 선전되었으나, 결국 그 주장을 반박하는 결과가 되었다. 젠더정체성은 생물학적 성 정체성을 대신할 수 없다는 것이다.

젠더 비순응

젠더 비순응(gender-nonconformity)이란 사회의 일반적 젠더 규범에 저항한다는 의미이다. 주어진 사회 환경이나 규범에 순응하는가 저항하는가는 의식이 있는 사람, 특히 젊은이들에게 도전적인 과제다. 청소년때 나타나는 비순응은 자존심이 강할 때도 나타날 수 있으나 자존심이 약할 때도 반동형성으로 나타날 수 있다. 비순응은 자신을 돋보이게 해 주지만 위험이 뒤따르기 쉽다. 한편 순응은 안전하지만 죄의식이나 열등감이 생겨날 위험이 있다. 청소년기에 정체성 획득 과정에서 한동안 비순응과 저항을 보이지만 대개 청년기로 성장하면서 순응적이 된다. 젠더 비순응도 청소년기를 지나면서 순응적으로 변화되는 수가 많다. 소아-청소년기의 비순응은 매우 유동적이다.

어떻게 양육되는가?

대체로 남성다움(masculinity)와 여성다움(femininity)은 호르몬보다 출생 후 인생 경험에 의해 더 많이 결정된다고 본다. 어린이의 기질, 부모의 태도, 기타 대인관계 등에 의해 젠더 정체성 형성이 영향을 받는다. 우선 부모에 의해 남자 어린이는 남자답게, 여자 어린이는 여자답게 행동하도록 양육된다. 예를 들어 남자아이에게는 남나자이의 놀이(전쟁놀이)를 하게 하고, 여자아이에게는 여자아이의 놀이(인형놀이)를 하게하는 것 등이다. 특히 어머니의 영향이 큰데, 출생 후 2년까지의 소아-어머니 사이의 관계가 아동의 성 정체성을 형성하는데 큰 영향을 미친다. 이 시기 동안 어머니는 아동이 어떤 성에 속하는지를 가르치고 자신의 성에 자신감을 갖게 한다. 기타 소아기 때 동성의 부모나 친구들과의 안전한 애착관계 형성의 실패, 자기-거부, 환상에의 중독, 왜곡된 신체상(body image) 그리고 부모의 과도한 분노와 그에 대한 자식의 반항, 그에 따라 발달하는 심한 정신병리 등의 원인도 제시되고 있다.

젠더불쾌증은 사회가 요청하는 남성성 또는 여성성을 받아들이지 못하는 상태로서 그렇게 된 원인은 과거 어린 시절 이후 성장과정에서 환경과의 상호작용에서 정신성발달에 문제가 있었기 때문으로 본다.

증상

자신의 주어진 성에 대해 지속적인 불편을 느낀다. 이들은 자신의 생물학적 성에 부적절함과 불편을 느끼고 다른 성의 사람이 되기를 원한다. 또한 반대 성의 구성원으로 사는 것에 매우 집착하고 이는 반대 성의 사회적 역할을 하려는 강력한 욕구로 나타난다.

소아기 젠더불쾌증(gender dysphoria in childhood)

소아들은 자신의 생물학적 성에 대한 불편과 부적합한 느낌을 지속적으로 갖는다. 남자아이가 여자가 되고 싶어하고 심지어 여자라고 우기고 여자옷을 입고, 여자아이들의 놀이를 한다. 이들은 소꿉장난을 즐기고 예쁜 소녀나 공주를 그리며 마음에 드는 여성 주인공이 등장하는 영화나 텔레비전 프로그램을 보며 즐긴다. 바비 같은 전형적인 여성형 인형을 좋아하고, 놀이친구로 여자아이를 선호한다. 집놀이를 할 때면 거의 대부분 여자, 특히 어머니 역할을 한다. 때때로 환상적인 여성적 자태에 집착한다. 거친 놀이나 다투는 운동은 피하고 장난감 차나 트럭에는 관심이 적다. 여자가 되기를 원하고 자라서 여자가 될 것이라고 생가한다. 앉아서 소변을 보며 성기를 다리 사이에 감추고 성기가 없는 척하기도 한다. 드물게는 성기와 고환을 혐오하여 제거하기를 원하거나 여성의 성기를 갖기를 원한다. 이들은 종종 아이들로부터 놀림을 받기 때문에 학교가기를 싫어한다. 후에 동성애 또는 성전환증으로 발전될 수 있다.

여자아이의 경우 대부분이 남자아이의 젠더불쾌증과 동일하다. 상상속의 영웅은 배트맨이나 슈퍼맨 같은 대부분 힘센 남자의 모습이다. 인형이나 여자 옷에는 관심이 적고 스포츠, 거친 놀이 등 남자들의 놀이에 관심이 많다. 역할, 꿈, 상상에서 뚜렷한 반대 성에 대한 동일시를 나타내 보이기 때문에 음경이 자랄 것이라든가 음경을 가졌다고 생각하기도 하고 서서 소변을 보려고 한다.

청소년의 젠더불쾌증(gender dysphoria in adolescents)

사춘기에서의 임상양상은 소아나 성인과 유사하지만, 개인의 성장 발달단계에 따라 달라진다. 이런 경우 옷 입은 모양에서 확실히 반대 성과의 동일시를 시사하는 행동(예: 남자가 다리의 털을 깎는 것)을 보인다. 초기 사춘기에서는 사춘기의 경계적 태도 때문에 정확한 진단이 어렵다. 이런 태도는 반대 성과의 동일시에 대해 그 자신이 양가적일 때 그리고 가족들이 받아들이지 않는다고 느낄 때 더욱 강하게 나타난다. 이런 청소년들은 부모나 교사에 의해 사회적 고립이나 동년배의 괴롭힘과 배척에 대한 염려감 때문에 정신과 의사에게 의뢰되는 수가 많다.

성인의 젠더불쾌증(gender dysphoria in adults)

사회에서 자신에게 부여된 성적 존재로서의 성 역할을 해야하고 그러한 성의 구성원으로 살아가는 것을 불편해한다. 그들은 다양한 정도로 반대 성의 행동, 옷 입는 것 등 반대 성의 모습을 갖추고자 많은 시간을 소비하며 반대 성으로 지내려고 노력한다. 이들은 호르몬 치료를 하면 반대 성으로 전환된다고 생각한다. 심지어 성전환 수술을 하려고 한다. 남자의 경우 자신의 생식기를 떼어버리거나 여성호르몬을 사용하여 유방을 크게 하고 털을 없앤다. 여성의 경우 유방제거, 자궁 제거를 시행하고 남성호르몬을 사용하는 등 다른 이차성징들을 제거하기를 원한다. 이들은 사회적 및 직업적 기능장애가 심하고 우울증이나 자살기도 등 정신건강 문제가 흔히 동반된다.

성전환증(transsexuality)

극단적인 트랜스젠더로서 자신의 성을 다른 성으로 바꾸기 위해 의료적 시술(성전환 수술, 호르몬 치료 등)을 하는 경우다. 모든 트랜스젠더가 모두 성 전환자인것은 아니며 어떤 성 전환자는 자신은 트랜스젠더가 아니라고 주장하기도 한다.

동반장애

트랜스젠더와 정신건강

엮음글

각주

  1. 민성길(편), 최신정신의학, 서울; 일조각. 2013
  2. Craig J. Forsyth, Heith Copes(2014). Encyclopedia of Social Deviance. Sage Publications. p.740. ISZBN 1483364690.
  3. Collin L et al. Prevalence of transgender depends on the "case" definition: A systemic review. J Sex med 2016;13:613-626
  4. Saraswat, Aruna; Weinand, Kamie; Safer, Joshua (2015). "Evidence Supporting the Biologic Nature of Gender Identity". Endocrine Practice. 21(2): 199-204. doi:10.4158/EP14351.R.A.PMID 25667367
  5. Zucker KJ, Bradley SJ, Ben-Dat DN, Ho C, Johnson L, Owen A. 2003 Psychopathology in the parents of boys with gender identity disorder. J Am Acad Child Psychiatry, 42:2-4
  6. Bradley S. 2003 Affect Regulation and the Development of Psychopathology, NY: Guilford Press. p. 201-202